Etuuksia koskevat rajoitukset 16 § - 19 §
ETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
16 §
Edellä 11 §:ssä tarkoitettuja etuuksia ei suoriteta siltä ajalta, minkä vakuutettu on:
1. palkattomalla lomalla muun syyn kuin sairauden tai synnytyksen vuoksi, esim. hoito-, opinto- tai vuorotteluvapaalla;
2. poissa työstä työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi yhdenjaksoisesti yli yhden kuukauden tai määräaikainen työsuhde on katkennut yli yhden kuukauden ajaksi.
Edellä 1 momentin 1-2 kohdassa tarkoitetuissa tilanteissa 11 §:n mukaisia korvauksia voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.
17 §
Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
18 §
Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Jos vakuutettu tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Samoin toimitaan myös, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta. Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua tai muuta edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai muun edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.
19 §
Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 12 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka
mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella korvattavasta hoidosta.
Kassan vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.
Jos vakuutettu ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.